전염병 관련 자가 문진표(이용객용)

개인 인적사항
성 명		연락처

*감염병의 예방 및 관리에 관한 법 제35조에 의거하여 고의적으로 사실을 누락, 은폐할 경우

과태료가 부과될 수 있습니다. 아래의 질문사항을 읽고 정확히 기재하여 주시기 바랍니다.

신청자 확인사항
최근 2주 이내 전염병 확진자와 만난 적이 있습니까?	□예	□아니오
2. 보건당국으로부터 자가 격리하도록 안내받거나 가족이나 동거인 중 자가 격리 대상자가 있습니까?	□예	□아니오
3. 현재 37.5℃ 이상의 발열 혹은 호흡기 증상(기침, 가래, 콧물, 호흡곤란, 인후통 등)이 있습니까?	□예	□아니오
4. 최근 2주 이내 전염병 발생지역에 다녀온 적이 있습니까?	□예	□아니오

[ 개인정보수집 ‧ 이용동의서 ]

파주도시관광공사에서는 전염병 예방 및 발생 경로 파악을 위해 본 시설 방문이용객들의 정보를 수집하고 있습니다. 본 시설 이용과 관련하여 본인의 개인정보를 수집‧이용하는 경우에는 「개인정보보호법」에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다. 이에 본인은 파주도시관광공사가 다음의 내용과 같이 본인의 개인정보를 수집‧이용하는 것에 동의합니다.

1. 수집하는 개인정보 항목

- 성명, 연락처, 개인정보 수집에 동의 서명

2. 개인정보의 수집/이용 목적

- 공연장 방문이용객 본인 확인용

- 전염병 발생 시 경로 파악 확인용

3. 개인정보의 보유 및 이용기간

- 방문이용일 이후 1개월간 보관 후 폐기

4. 기타안내

- 정보주체에게는 「개인정보보호법」에 따른 동의 거부권이 있습니다.

단, 이를 거부 할 경우 본 시설 방문 이용이 제한될 수 있습니다.

「개인정보보호법」 등 관련 법규에 의거하여 본인은 위 사항에 대하여 충분히 인지하였으며 아래와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다. 또한, 상기 기술한 내용이 사실임을 확인하며 허위 기재로 인한 문제 발생 시 본인에게 책임이 있음을 확인합니다.

년      월      일

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* 체온 측정 결과 및 문진표 작성 내용에 따라 본 시설 입장이 제한될 수 있습니다.